PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M” INPARTU KALA I – IV DI PUSKESMAS TARAILU KABUPATEN MAMUJU 16 JUNI 2016

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN  PADA NY “M”

INPARTU KALA I – IV DI PUSKESMAS TARAILU

KABUPATEN MAMUJU

16 JUNI 2016

No register                    :  03240

Tanggal Masuk           :  16 juni 2016 pukul 14.00 wita

Tanggal Pengkajian   :  16 juni 2016 pukul 14.00 – 17.25 wita

Tanggal Partus            :  16 juni 2016 pukul 16.42 wita

Nama Pengkaji            :  Kadek Sri Ernawati

KALA I                                                    

A.  Data Subjektif (S)

       kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran ( GII PI A0 ), HPHT tanggal 17 - 09 - 2015, umur kehamilan ± 9 bulan, janinnya bergerak kuat terutama pada sebelah kiri perut ibu , ibu merasakan sakit perut tembus ke belakang sejak tanggal 16 Juni 2016  jam 07.45 wita, riwayat pelepasan lendir dan darah sejak tanggal 16 Juni 2016 jam 12.10 wita.

B. Data Objektif ( O )

       TP tanggal 24 – 06 – 2016, keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,7°c, pernapasan 23 x/menit, konjungtiva merah muda dan sklera putih, tidak ada oedema pada wajah, ekspresi wajah ibu nampak meringis, leopold I TFU 29 cm, Leopold II punggung kanan, Leopold III presentase kepala, Leopold IV BDP, Djj terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 135 x/menit, lingkar perut 98 cm, pemeriksaan dalam tanggal 16 juni 2016 pukul 14.20 wita keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tipis, pembukaan 7 cm, ketuban utuh, presentase kepala, penurunan hodge III, molase tidak ada, penumbungan tidak ada, kesan panggul normal, pelepasan lendir dan darah .

C. Analisa ( A )

Perlangsungan kala I.

D. Penatalaksanaan ( P )

Tanggal 16 Juni 2016

1.  Pukul 14.05 wita menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya.

Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.

2.  Pukul 14.08 wita menganjurkan ibu untuk relaksasi saat ada his dengan cara menari nafas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut.

Ibu melakukan tehnik relaksasi saat ada his.

3.  Pukul 14.10 wita meberi intake nutrisi dengan cairan atau minuman.

Ibu makan roti dan minum teh.

4.  Pukul 14.12 wita memberi support pada ibu.

Ibu termotivasi untuk menghadapi persalinannya.

5.  Pukul 12.14 wita menganjurkan ibu untuk BAK.

Ibu sudah BAK.

6.  Pukul 14.15 wita mengobservasi tanda – tanda vital tiap 30 menit.

tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,7°c, pernapasan 23 x/menit.

7.  Pukul 14.20 wita melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam.

Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tipis, pembukaan 7 cm, ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan hodge III, molase tidak ada, penumbungan tidak ada, kesan panggul normal, pelepasan lendir dan darah disertai.

8.  Pukul 14.25 wita mngobservasi denyut jantung janin, nadi dan his tiap 30 menit.

Jam	Djj	Nadi	His	Durasi
14.25	132 x/menit	82 x/menit	4 x/ 10 menit	40 detik
14.55	135 x/menit	80 x/menit	4 x/ 10 menit	40 – 45 detik
15.25	132 x/menit	80 x/menit	4 x/ 10 menit	40 – 45 detik
15.55	132 x/menit	80 x/menit	4 x/ 10 menit	40 – 45 detik

9.  Pukul 15.57 wita  menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi miring.

Ibu tidur dengan posisi miring.

10.   Pukul 15.58 wita mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf.

Pemantauan telah dimasukkan dalam partograf.

11.   Pukul 15.59 wita menyiapkan partus set.

Partus set telah disiapkan.

KALA II

A.  Data Subjektif ( S )

       Ada dorongan yang kuat dan ingin meneran, adanya tekanan yang kuat pada rektum dan vagina, ibu merasa sakitnya bertambah kuat dan tembus kebelakang.

B. Data Objektif ( O )

       Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,7°c, pernapasan 23 x/menit, perenium menonjol, vulva, vagina dan spingterani terbuka, denyut jantung janin terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 132 x/menit, his 5 x/10 menit durasi 40 – 45 detik, pemeriksaan dalam tanggal 16 juni 2016 pukul 16.20 wita keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tipis, pembukaan 10 cm, ketuban jernih, presentase kepala,  penurunan hodge IV, molase tidak ada, penumbungan tidak ada, kesan panggul normal, pelepasan lendir dan darah.

C. Analisa ( A )

Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik.

D. Penatalaksanaan ( P )

Tanggal 16 Juni 2016

1.     Pukul 16.05 wita melihat tanda dan gejala kala II persalinan.

Ada dorongan kuat untuk meneran, tekanan pada anusdan rektum yang dirasakan oleh ibu, perineum menonjol, vulva dan anus terbuka

2.     Pukul 16.07 wita memeriksa kelengkapan alat dan mendekatkan ke ibu.

Peralatan , bahan dan obat – obatan esensial telah disiapkan.

3.     Pukul 16.09 wita  memakai celemek.

celemek sudap dipakai.

4.     Pukul 16.10 wita melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

Perhiasaan telah dilepas dan tangan sudah dicuci.

5.     Pukul 16.12 wita memakai sarung tangan DTT untuk periksa dalam.

Sarung tangan DTT telah dipasanag ditangan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.

6.     Pukul 16.14 wita masukkan oksitosin kedalam tabung/spoit (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan pastikan tidak terjadi kontaminasi pada saat suntik).

Oksitosin telah dimasukkan kedalam spoit dengan menggunakan

tangan yang memakai sarung DTT.

7.     Pukul 16.16 wita membersihkan vulva dan perineum dengan kapas/ kassa yang dibasahi air DTT dengan hati-hati dari arah anterior ke posterior.

Vulva dan perinium telah dibersihkan.

8.     Pukul 16.20 wita Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.

Vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tipis, pembukaan 10 cm, ketuban jernih, presentasi kepala, penurunan hodge IV, molase tidak ada, penumbungan tidak ada, kesan panggul normal, pelepasan lendir, darah dan air ketuban.

9.     Pukul 16.23 wita mendekontaminasi sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%.

Sarung tangan telah didekontaminasi.

10.  Pukul 16.24 wita mendengarkan DJJ setelah kontraksi uterus berakhir untuk memastikan DJJ dalam batas normal (120-160x/menit).

DJJ terdengan jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan ferkuensi 135 x/mnt dalam batas normal.

11.   Pukul 16.25 wita memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, janin dalam keadaan baik.

Ibu mengerti terhadap apa yang telah disampaikan.

12.  Pukul 16.26 wita meminta keluarga untuk membantu posisi meneran.

Keluarga membantu ibu dalam proses meneran.

13.  Pukul 16.27 wita melakukan bimbingan meneran saat ibu ingin merasa meneran atau timbul kontraksi yang kuat.

Ibu mau mengikuti apa yang dianjurkan, terlihat kepala semakin maju.

14.  Pukul 16.28 wita menganjurkan pada ibu untuk mengambil posisi yang nyaman.

Ibu memilih berbaring dengan posisi miring kiri.

15.  Pukul 16.29 wita meletakkan handuk bersih diatas perut jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.

Handuk terpasang diperut bawah ibu.

16.  Pukul 16.30 wita meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong ibu.

Kain telah terpasang.

17.  Pukul 16.31 wita setelah kepala bayi tampak dengan diameter 5-6 cm membuka vulva lindungi perenium dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala, anjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi.

Kepala bayi telah lahir.

18.  Pukul 16.38 wita memeriksa  lilitan tali pusat, ambil tindakan yang  sesuai jika hal itu terjadi.

Tidak terjadi lilitan tali pusat pada bayi.

19.  Pukul 16.39 wita menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

Kepala sudah melakukan putaran paksi luar.

20.  Pukul 16.40 wita setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakkan kearah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

Bahu depan dan bahu belakang lahir.

21.  Pukul 16.41 wita menyangga kepala dan bahu bayi. Gunakan tangan atas untuk menelusuri tubuh bayi.

Tubuh dan lengan bayi lahir.

22.  Pukul 16.42 wita setelah tubuh dan lengan lahir, menelusuri punggung dan bokong, tungkai dan kaki. Memegang mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing - masing mata kaki dengan ibu jari dan jari – jari lainnya).

Seluruh tubuh bayi telah lahir jam 16.42 wita.

23.  Pukul 16.43 wita melakukan penilaian bayi baru lahir.

Bayi lahir spontan dengan jenis kelamin laki - laki, BB 3800 gram, PB 49 cm, bayi bergerak aktif.

24.  Pukul 16.44 wita mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya  kecuali tangan tanpa menghilangkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/ kain yang bersih dan kering dan biarkan bayi diatas perut ibu.

Bayi sudah dikeringkan dan diganti handuk.

25.  Pukul 16.45 wita memeriksa uterus dan memastikan tidak ada bayi didalamnya.

Uterus teraba bulat dan keras dan  janin tunggal

26.  Pukul 16.46 wita memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik agar uterus berkontraksi dengan baik.

Ibu bersedia di suntik

27.  Pukul 16.47 wita dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntik oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian lateral.

Oksitosin sudah disuntikkan.

28.  Pukul 16.48 wita setelah 2 menit pascapersalinan, menjepit tali pusat dengan klem kira – kiar 3 cm dari pusat bayi dan jepit kembali 2 cm dari klem yang pertama.

Tali pusat sudah di jepit.

29.  Pukul 16.50 wita Memotong dan mengikat tali pusat.

Tali pusat sudah diikat.

30.  Pukul 16.31 wita meletakkan bayi tengkurapdidada ibu agar ada kontak kulit dari ibu dan bayi. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting susu ibu. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.

Bayi sudah diletakkan diantara kedua payudara dan disemuti.

KALA III

A.  Data Subjektif ( S )

       Ibu merasa nyeri perut bagian bawah, ibu merasa sengang dengan kelahiran bayinya.

B. Data Objektif ( O )

       Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmestis, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,6 °c, pernapasan 22 x/menit. Bayi lahir spontan dan segera menangis pukul 16.42 wita, kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras, tampak tali pusat pada vulva, TFU setinggi pusat, kandung kemih kosong, ada semburan darah dari jalan lahir.

C. Analisa ( A )

Perlangsungan kala III

D. Penatalaksanaan ( P )

Tanggal 16 Juni 2016

1.  Pukul 16.52 wita memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.

Klem sudah di pindahkan.

2.  Pukul 16.53 wita meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, ditepi atas simpisis untuk mendeteksi, tangan yang lain meneganggkan plasenta.

Tali pusat sudah di tegangkan.

3.  Pukul 16.54 wita mereganggkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang atas ( dorso kranial ). Secara hati – hati untuk mencegah inversio uteri.

Tali pusat betambah panjang.

4.  Pukul 16.55 wita melakukan penegangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas, menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai kemudian kearah atas mengikuti jalan lahir.

Tali pusat bertambah panjang.

5.  Pukul 16.56 wita saat plasenta muncul diintroitus vagina, melahirkan plasenta dengan kedua tangan pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan plasenta dan menempatkan plasenta dalam wadah yang disediakan.

Plasenta lahir lengkap.

6.  Pukul 15.57 wita melakukan masase uterus.

Masase telah dilakukan.

7.  Pukul 15.58 wita Memeriksa kelengkapan plasenta.

Plasenta lahir lengkap.

8.  Pukul 15.59 wita mengevaluasi laserasi pada vagina dan perenium.

Tidak terjadi ruptur pada perenium dan vagina.

KALA IV

A.  Data Subjektif ( S )

       Ibu merasa lelah setelah melahirkan, dan ibu merasa nyeri pada perenium.

B. Data Objektif ( O )

       Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,6°c, pernapasan 22 x/menit. Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras, TFU setinggi pusat, plasenta lahir lengkap pukul 16.56 wita, perdarahan ± 50 cc.

C. Analisa ( A )

Perlangsungan kala IV

D. Penatalaksanaan ( P )

Tanggal 16 Juni 2016

1.  Pukul 16.00 wita memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.

Uterus teraba bulat dan keras dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.

2.  Pukul 16.01 wita mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % dan membilasnya dengan air dtt kemudian keringkan dengan handuk.

Tangan sudah dicelupkan, dibilas dan sudah dikeringkan.

3.  Pukul 16.02 wita memastikan uterus berkontraksi dengan baik serta kandung kemih kosong.

Uterus berkontraksi dengan baik serta kandung kemih tampak kosong.

4.  Pukul 16.03 wita mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan massase uterus dan menilai kontraksi uterus.

Ibu dan keluarga dapat mengerti dan melakukannya.

5.  Pukul 16.04 wita mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.

Perdarahan    ± 50 cc.

6.  Pukul 16.06 wita memeriksa nadi ibu dan memastikan keadaan umum ibu baik.

Nadi 82x/ mnt, keadaan umum ibu baik dan kesadaran komposmentis.

7.  Pukul 16.08 wita memantau keadaan bayi dan memastikan bayi bernafas dengan baik ( 40-60 x/mnt).

Keadaan bayi baik, pernapasan 46 /mnt .

8.  Pukul 16.10 wita menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan krolin 0,5 % untuk dekontaminasi (10 mnt), cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.

Semua peralatan bekas pakai telah direndam di larutan klorin 0,5%.

9.  Pukul 16.11 wita membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai.

Bahan yang terkontaminasi telah dibuang ketempat sampah yang sesuai.

10. Pukul 16.12 wita membersihkan ibu dengan air DTT bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah, membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.

Ibu sudah bersih dan memakai pakaian yang bersih dan kering.

11. Pukul 16.14 wita memastikan ibu merasa nyaman, membantu ibu untuk memberikan ASI, menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan dan minuman.

Ibu merasa nyaman dan menyusui bayinya.

12. Pukul 16.15 wita mendekontaminasi tempat bersalin dan apron yang dipakai dengan larutan klorin 0,5 %.

Tempat bersalin dan apron telah dibersihkan dengan larutan klorin 0,5%.

13.  Pukul 16.16 wita mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin ± 10 menit.

Sarung tangan sudah direndam.

14.  Pukul 16.17 wita mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir, kemudian keringkan dengan handuk.

Kedua tangan telah dicuci dengan sabun dan air mengalir dan dikeringkan.

15.  Pukul 16.18 wita memakai sarung tangan DTT untuk penatalaksanaan bayi baru lahir.

Sarung tangan telah digunakan.

16.  Pukul 16.20 wita dalam waktu satu jam beri antibiotika salep mata pencegahan, vitamin KI 1 mg intramuskular di paha kiri   anterolateral, melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir.

Bayi sudah diberi salep mata, vit KI pada paha kiri, DJA : 139x/menit, P: 46x/menit, S: 36,5°c.     

17.  Pukul 16.22 wita melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam didalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

Sarung tangan telam direndam dalam larutan klorin 0,5%.

18.  Pukul 16.25 wita mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan handuk.

 Kedua tangan telah dicuci dengan sabun dan air mengalir.

19.  Pukul 16.27 wita melengkapi partograf.

Partograf sudah lengkap.