ASUHAN KEBIDANAN NY “W”GESTASI 30-32 MINGGU
DI PUSKESMAS MASSENGA KAB. POLEWALI MANDAR
TANGGAL 28 OKTOBER 2015
A. Identifikasi
Data Dasar
No
Reg : 224
Tanggal
Kunjungan : 28 Oktober 2015, pukul 09.15 Wita
Tanggal
Pengkajian : 28 Oktober 2015, pukul 09.15 Wita
1. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “W” / Tn “M”
Umur : 23 tahun / 30 tahun
Agama : Islam / Islam
Suku : Mandar / Mandar
Nikah / Lamanya : 1 kali /±
5 tahun
Pendidikan : SD / SD
Alamat : Mambuliling
2.
Tinjauan Kartu ANC
a. Ini
kehamilan yang ketiga dan tidak pernah keguguran (GIIIPIIA0)
b. HPHT
25 Maret 2015
c. TP
1 Januari 2016
d. Ibu
merasakan pergerakan janin sejak bulan juli dan aktif sampai sekarang
e. Pergerakan
janindirasakan ibu lebih dominan pada sebelah kanan perut ibu
f. Ibu
hamil 7 bulan
|
Tgl
|
Keluhan
Sekarang
|
TD
|
BB
|
Umur
kehamilan
|
TFU
|
Letak
janin
|
DJJ
|
LAB
|
Tindakan/terapi
|
|
19/5/2015
|
Pusing+mual
muntah
|
110/70
mmhg
|
40,5
kg
|
7
mg 6 hr
|
Ball
|
Ball
|
|
Hb:10,2gr%
Prot
: (-)
Red
: (-)
Gol : B
|
FE,
BC, B6
|
|
22/6/2015
|
Mual
|
110/60
mmHg
|
40
kg
|
12
mg
|
3
Jasy
|
Ball
|
132x/i
|
|
B6,
BC, Kalak
|
|
22/7/2015
|
-
|
80/60
mmHg
|
41,1
kg
|
17
mg
|
1
Jbpst
|
Ball
|
142x/i
|
|
FE,
BC, Kalak
|
|
19/8/2015
|
Kurang
nafsu makan
|
90/60
mmHg
|
43
kg
|
22
mg
|
1
Jbpst
|
Kep
|
130x/i
|
|
Kalak,
BC
|
|
18/9/2015
|
-
|
90/60
mmHg
|
44,5
kg
|
25
mg
|
23
cm
|
Kep
|
148x/i
|
|
FE,
BC
|
|
|
|||||||||
3. Riwayat
Menstruasi
a. Menarche : umur 13 tahun
b. Siklus haid : 28 hari
c. Lamanya : 5-7 hari
d. Dismenorhea : tidak ada
4. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Ibu
pernah menjadi akseptor KB suntik 3 bulan pada tahun 2013, ibu berhenti menjadi
akseptor KB karena merencanakan kehamilannya.
5. Data
Psikososial, Spiritual, Dan Ekonomi
a. Ibu dan keluarga senang dengan
kehamilannya sekarang
b. Kehamilan
ini sudah direncanakan
c. Hubungan dengan suami dan keluarga
baik
d. Pengambilan keputusan dalam keluarga
adalah keputusan bersama
e. Ibu dan keluarga berserah diri kepada
Tuhan Yang Maha Esa
f. Ibu selalu berdoa agar ia dan bayinya
selamat
g. Penghasilan keluarga dapat mencukupi
kebutuhan sehari-hari
6.
Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a.
Kebutuhan Nutrisi
1) Frekuensi
makan : 3 X sehari dengan porsi 1 piring
2) Jenis makanan : Nasi, lauk-pauk, dan buah-buahan
3) Frekuensi minum : 5-6 gelas sehari
4) Ibu tidak ada alergi terhadap makanan
b.
Kebutuhan Eliminasi
1)
Frekuensi BAK : 5-6 kali
sehari
2) Frekuensi BAB : 1 kali sehari
c.
Kebutuhan Istirahat
1)
Tidur siang : 1-2 jam
2)
Tidur malam : 7-8 jam
d.
Personal Hygiene
1)
Mandi : 2 X
sehari
2)
Mencuci rambut : 2 X seminggu
3) Menggosok gigi : 2 X
sehari
4) Ganti pakaian : 2 X sehari
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan
umum : baik
b. Keadaan emosional : stabil
c. Tanda-tanda
vital
TD
: 100/80 mmHg
N : 82x/ menit
P : 20x/ menit
S : 37ºC
d. TB
: 152 cm
e. BB : 46,6 kg
f. Lila : 28 cm
g. Kepala
Rambut
berwarna hitam, bersih, tidak rontok, tidak ada nyeri tekan, dan benjolan,
wajah tidak ada oedema, simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera
putih, biibir lembab dan tidak ada karies.
h. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,tidak ada pembesaran vena
jugularis.
i. Abdomen
Tidak
ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, ibu tidak pernah
mengalami nyeri perut hebat selama hamil, nampak linea nigra, striae albicans
dan TFU 27 cm.
Leopold I : pertengahan pusat dengan prosesusxipoideus,
teraba bokong, TFU 27 cm (MC Donald)
Leopold II
: PUKI
Leopold III
: Presentase kepala
Leopod IV
: BAP
DJJ
terdengar pada satu tempat jelas, kuat dan teratur disebelah kiri perut ibu
frekuensi 142x/ menit.
j. Ekstremitas
atas dan bawah
Tidak
ada oedema, tidak ada varices pada tungkai atas dan bawah, tidak ada kekakuan
sendi, kuku pendek dan bersih, telapak tangan tidak pucat.
B. Identifikasi
Diagnosa/Masalah Aktual
GIIIPIIA0,
masa gestasi 31 minggu, PUKI, presentase kepala, BAP, tunggal, hidup, keadaan
ibu baik.
1. GIIIPIIA0
DS : Ini kehamilan yang ketiga dan tidak pernah
keguguran
DO : Nampak linea nigra dan striae albicans
Analisa
dan interpretasi data
Dari
anamnese ibu mengatakan hamil yang ketiga, melahirkan dua kali dan tidak pernah
mengalami keguguran. Pada garis pertengahan perut (linea alba) akan berubah
menjadi hitam kecokelatan yang disebut dengan linea nigra. Pembesaran uterus
menimbulkan peregangan dan menyebabkan robekan, selaput elastic dibawah kulit
sehingga timbul striae albicans (Raha,V.2013)
2. Gestasi
30 – 32 Minggu
DS : HPHT tanggal 25 Maret 2015
Pergerakan
janin mulai dirasakan sejak bulan juli dan aktif sampai sekarang
DO : Tanggal pengkajian 28 Oktober 2015
TFU : pertengahan pusat dan prosesusxipoideus,
TFU : 27 cm (Mc.Donald)
Analisa
dan interpretasi data
Menghitung
dari HPHT tanggal 25 maret 2015 sampai tanggal pengkajian 28 oktober 2015, dan
pergerakan janin mulai dirasakan sejak bulan juli dan aktif sampai sekarang
maka didapatkan masa gestasi 30-32 minggu.Pada kehamilan 31 minggu ini tinggi
fundus uteri sekitar pertengahan pusat dan prosesusxipoideus.(TFU 27 cm, Mc
Donald) (Raha,V.2013)
3. PUKI
DS : Janin bergerak lebih dominan pada sebelah
kanan perut ibu
DO : Leopold II : PUKI
DJJ
terdengar jelas, kuat dan teratur disebelah kiri perut ibu
Analisa
dan interpretasi data
Auskultasi
DJJ terdengar jelas dan kuat pada sisi kiri perut ibu. Palpasi leopold II pada
perut sebelah kiri teraba tekanan besar, keras, lebar, seperti papan yang
menandakan punggung berada disebelah kiri. ( Sunar, 2011)
4. Presentasi
kepala
DS : -
DO : Leopold I : teraba bokong,leopold II : PUKI,Leopold
III : teraba kepala
Analisa
dan interpretasi data
Leopold
1 teraba bagian yang bulat, lunak, tidak melenting menandakan bokong.padapalpasileopold II
terabapunggugpadasisikiriperutibu yang menandakanbayidalamposisisitusmemanjang,Pada
palpasi leopold III teraba bagian bulat dan keras serta melenting bila
digerakkan diatas simpisis ini menandakan bahwa janin dalam presentasi kepala
(Sunar, 2011)
5. Bergerak
atas panggul (BAP)
DS : -
DO : Leopold IV : BAP
Analisa
dan interpretasi data
Pada
palpasi leopod IV kedua ujung jari masih dapat bertemu disebut konvergen yang
berarti bahwa kepala belum masuk PAP
(
Sunar, 2011)
6. Tunggal
DS :
Pergerakan janin kuat lebih didominasi sebelah kanan perut ibu
DO :
Leopol I :Teraba bokong
Leopold II :PUKI
Leopod III : Presentase kepala
DJJ
terdengar jelas kuat dan teratur disebelah kiri perut ibu dengan frekuensi
142x/menit
Analisa
dan interpretasi data
Terabanya
dua bagian besar janin yaitu bokong dan kepala, DJJ terdengar jelas pada satu
bagian yaitu kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 142x/menit menandakan
bahwa ini kehamilan tunggal (Sarwono, 2012)
7. Hidup
DS : Pergerakan
janin mulai dirasakan ibu sejak bulan juli dan aktif sampai sekarang
DO : DJJ terdengar pada satu tempat jelas,
kuat dan teratur disebelah kiri perut ibu dengan frekuensi 142x/menit
Analisa dan interpretasi data
Salah satu tanda pasti janin dikatakan hidup
apabila ibu merasakan adanya pergerakan janin yang kuat dan sering serta
terdengar DJJ yang kuat dan teratur. Pada kehamilan normal (multigravida)
pergerakan janin dirasakan pada kehamilan 16 minggu. (sarwono, 2012)
8. Keadaan
ibu baik
DS : -
DO : Konjungtiva merah muda, sklera putih
Keadaan
emosional : baik
TTV
: TD : 100/80 mmHg
N : 82x/menit
P : 20x/menit
S : 37ºC
Analisa
dan interpretasi data
Dengan
melihat konjungtiva merah muda, sklera putih, keadaan emosional stabil, TTV
dalam batasan normal menandakan ibu dalam keadaan baik. (Raha,V.2013)
C. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
Tidak
ada data yang menunjang adanya masalah potensial
D. Rencana Tindakan/Intervensi
1. Tujuan
a. Kehamilan
dapat berlangsung normal sampai aterm
b. Mendeteksi
dini adanya tanda-tanda bahaya kehamilan
c. Keadaan
ibu baik
2. Kriteria
a. Kehamilan
mencapai 37-42 minggu
b. Ibu
mengetahui adanya tanda-tanda bahaya kehamilan
c. TTV
dalam batas normal
TD :
Sistole 90 -130 mmHg (kenaikan sistole 20 mmHg), diastole 60 -90 mmHg (kenaikan
diastole 10 mmHg)
N : 60 – 80x/menit
P : 16 – 20x/menit
S : 36,5 – 37,5ºC
d. DJJ
: 120 – 160x/menit
e. Pergerakan
janin lebih dari 10 kali dalam sehari
f. Hb
: 11-12 gr%
g. Kenaikan
berat badan 11- 16 kg selama kehamilan
3. Intervensi
Tanggal 28 oktober 2015, pukul 09.25 wita
a. Sampaikan
pada ibu hasil pemeriksaan keadaan ibu
Rasional
: Menyampaikan dan menjelaskan tentang hasil pemeriksaan untuk mengetahui
keadaan ibu
b. Berikan
informasi mengenai gizi ibu hamil
Rasional : Gizi ibu hamil merupakan hal yang penting
yang harus dipenuhi selama kehamilan berlangsung. Resiko akan kesehatan janin
yang sedang dikandung dan ibu yang mengandung akan berkurang jika ibu hamil
mendapat gizi yang seimbang.
c. Beri
support, mental dan spiritual pada ibu
Rasional
: Ibu dapat lebih optimis dari menghadapi masalah kehamilannya dan lebih
dalam menghadapi persalinan baik fisik maupun psikis.
d. Anjurkan
ibu untuk senam ibu hamil sampai waktu melahirkan yang di lakukan 1 hingga 2
kali dalam seminggu
Rasional
: Dengan rajin mengikuti senam ibu hamil sampai waktu melahirkan dapat
mempermudah proses persalinan
e. Jelaskan
tanda bahaya kehamilan
Rasional
: Dengan mengetahui tanda bahaya kehamilan ibu mengerti apa yang harus
dilakukan untuk selalu menjaga kesehatan dalam masa kehamilan
f. Diskusikan
tentang persiapan persalinan dengan ibu
Rasional
: Membantu ibu untuk mempersiapkan diri dalam menghadapi persalinannya, terutama
tempat melahirkan penolong persalinan, transportasi, calon pendonor darah,
biaya yang disiapkan dan keluarga yang mendampingi ibu selama persalinan
g. Ajari
cara menghitung pergerakan janin
Rasional
: Menghitung pergerakan janin adalah salah satu metode yang dapat digunakan
untuk memperkirakan kesehatan dan kesejahteraan janin. Metode ini sangat mudah
dan tidak butuh waktu khusus untuk melakukannya. Ibu hamil bisa melakukannya di
mana pun ia berada. Saat ibu hamil merasakan gerakan janin, saat itu juga ibu
meningkatkan keterikatan atau bonding antara dirinya dengan janin.
h. Anjurkan
ibu untuk membaca Buku KIA
Rasional
: Buku KIA merupakan media informasi penting bagi ibu, keluarga dan masyarakat
tentang kesehatan, gizi, dan standar pelayanan kesehatan ibu dan anak
i. Berikan
obat Fe (30 tablet), Kalak (10 tablet), Bc (10 tablet)
Rasional : Dengan
memberikan Fe dapat membantu meningkatkan kadar Hb ibi, disampiing mengkonsumsi
makanan yang mengandung zat besi, kebutuhan kalsium berguna untuk pembentukan
tulangbayi. Bc berguna untuk menghasilkan energi bagi tubuh agar berfungsi optimal.
j. Beritahu
ibu untuk kontrol ulang pada tanggal11 November 2015 atau kapan saja jika ada
keluhan untuk mengetahui perkembangan janinnya dan keadaan ibu.
Rasional
: Dengan ini diharapkan tanda-tanda bahaya kehamilan dapat segera terdeteksi
sehingga tidak sampai mengancam ibu dan janin
E. Implementasi
Tanggal 28 Oktober 2015
1. Pukul
09.30 Wita,Menyampaikan kepada ibu hasil pemeriksaan
Kehamilan
ibu berlangsung normal, keadaan janin dalam perut ibu baik, dengan presentase
kepala dan DJJ terdengar jelas pada perut kiri bawah ibu dengan frekuensi 142x/menit.
Tanda-tanda
vital
TD
: 100/80 mmHg
N : 82x/menit
P : 20x/menit
S : 37ºC
2. Pukul
09.34 Wita, Memberikan informasi mengenai gizi ibu hamil
Ibu
mengerti tentang makanan yang bergizi seperti sayur-sayuran hijau, buah-buahan
segar, makanan berprotein seperti tahu, tempe, ikan.
3.
Pukul 09.36 Wita, Memberi
support mental dan spiritual pada ibu, memberikan ibu support mental dan
spiritual membuat ibu lebih optimis dalam menghadapi kehamilannya
Ibu optimis dengan kehamilannya, ibu mengerti
dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia melakukan.
4. Pukul
09.38 Wita, Menganjurkan ibu untuk senam ibu hamil sampai waktu melahirkan yang
dilakukan 1 hingga 2 kali dalam seminggu Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran
petugas
5. Pukul
09.40 Wita, Menjelaskan tanda bahaya kehamilan
Perdarahan dari vagina, pengeluaran
cairan,oedema pada wajah dan tungkai, penurunan gerak janin, demam tinggi, kejang,
ketuban pecah dini
Ibu menerima penjelasan yang
diberikan tentang tanda bahaya dalam kehamilan dan mau menemui tenaga kesehatan
bila menemukan salah satu tanda bahaya tersebut.
6. Pukul 09.42 Wita, Mendiskusikan
tentang persiapan persalinan dengan ibu.
Ibu mengerti dan berencana
melahirkan di puskesmas massenga, biaya ditanggung oleh suami dengan BPJS serta
akan melahirkan ditolong oleh bidan
7. Pukul
09.44 Wita, Mengajari ibu cara menghitung pergerakan janin
Untuk mempermudah menghitung
pergerakan janin ibu dapat membuat semacam tabel sederhana berisi 3 kolom.
Kolom pertama diberi judul “Hari”, yang berikutnya “Jam”, dan kolom terakhir
“Jumlah Gerakan”. Caranya cukup setiap 5-6 jam atau 3 kali sehari, pagi, sore
dan malam hari. Teknisnya, tempelkan tangan diatas perut hingga ibu bisa
merasakan gerakan janin sekaligus menghitungnya. Ibu harus dalam kondisi
relaks, posisi berbaring miring kekiri agar rahim tidak menekan aorta dam
pembuluh darah yang berada di atas rahim. Gerakan janin sendiri biasanya
berirama/bergelombang mengingat janin berada di kantong yang penuh air.
Ibu mengerti dengan
penjelasan petugas dan bersedia melakukannya.
8. Pukul
09.46 Wita, Menganjurkan ibu untuk membaca buku KIA
Ibu
bersedia membaca buku KIA
9. Pukul
09.48 Wita, Memberikan obat Fe 1x1 (30 tablet), Kalak 1x1 (10 tablet), Bc 1x1
(10 tablet)
Ibu bersedia minum obat Fe 1
x 1, Kalak 1 x 1, Bc 1 x 1
10. Pukul
09.50 Wita, Beritahu ibu untuk kontrol ulang pada tanggal 11 November 2015
atau kapan saja jika ada keluhan
Ibu bersedia datang kontrol pada
tanggal 11 November 2015 atau kapan saja jika ada keluhan.
F. Evaluasi
Tanggal 28 Oktober 2015, Pukul 09.53 Wita.
1. Kehamilan
berlangsung normal ditandai dengan
a) Keadaan
ibu baik
b) TTV
dalam batas normal
TD
: 100/80 mmHg
N :
82x/menit
P :
20x/menit
S :
37ºC
c) DJJ
terdengar kuat dan teratur dengan frekuensi 142x/menit
d) TFU
pertengahan pusat dengan prosesusxipoideus
2. Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan tampak bersemangat dengan
kehamilannya
3. Ibu
bersedia datang kontrol pada tanggal 11 November 2015 atau kapan saja jika ada
keluhan.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEBIDANAN NY “W”
GESTASI 30-32 MINGGU
DI PUSKESMAS MASSENGA
TANGGAL 28 OKTOBER
2015
No Reg : 224
Tanggal Kunjungan :
28 Oktober 2015, pukul 09.15 Wita
Tanggal Pengkajian :
28 Oktober 2015, pukul 09.15 Wita
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “W” / Tn “M”
Umur : 23 tahun / 30 tahun
Agama : Islam / Islam
Suku : Mandar / Mandar
Nikah / Lamanya : 1 kali /± 5 tahun
Pendidikan : SD / SD
Alamat : Mambuliling
B. Data Subjektif
Ini
kehamilan yang ketiga dan tidak pernah keguguran (GIIIPIIA0), HPHT 25 Maret
2015, ibu merasakan pergerakan janin sejak bulan juli dan aktif sampai
sekarang, pergerakan janin dirasakan ibu lebih dominan pada sebelah kanan perut
ibu.
C. Data
Objektif
Tanggal pengkajian 28
Oktober 2015, TP 1 Januari 2016,hasil pemeriksaan tanda – tanda vital TD :
100/80 mmHg, N : 82x/menit, P : 20x/menit, S : 37ºC,keadaan emosional baik,
konjungtiva merah muda sklera putih, nampak linea nigra dan striae albicans,
leopold I : pertengahan pusat dengan prosesusxipoideus, leopold II : PUKI,
leopold III : presentase kepala, leopold IV : BAP, DJJ terdengar pada satu
tempat jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 142x/menit disebelah kiri
perut ibu.
D. Analisa
GIIIPIIA0, masa gestasi 31
minggu, PUKI, presentase kepala, BAP, tunggal, hidup, keadaan ibu baik.
E. Penatalaksanaan
1.
Pukul 09.30 Wita, Menyampaikan kepada ibu hasil pemeriksaan
Kehamilan
ibu berlangsung normal, keadaan janin dalam perut ibu baik, dengan presentase
kepala dan DJJ terdengar jelas pada perut kiri bawah ibu dengan frekuensi
142x/menit.
Tanda-tanda vital
TD
: 100/80 mmHg
N : 82x/menit
P : 20x/menit
S : 37ºC
2.
Pukul 09.34 Wita, Memberikan informasi mengenai gizi ibu hamil
Ibu
mengerti tentang makanan yang bergizi seperti sayur-sayuran hijau, buah-buahan
segar, makanan berprotein seperti tahu, tempe, ikan.
3. Pukul 09.36 Wita, Memberi
support mental dan spiritual pada ibu, memberikan ibu support mental dan
spiritual membuat ibu lebih optimis dalam menghadapi kehamilannya
Ibu optimis dengan kehamilannya, ibu mengerti
dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia melakukan.
4. Pukul
09.38 Wita, Menganjurkan ibu untuk senam ibu hamil sampai waktu melahirkan yang
dilakukan 1 hingga 2 kali dalam seminggu
Ibu mengerti dan mau
mengikuti anjuran petugas
5. Pukul 09.40 Wita,
Menjelaskan tanda bahaya kehamilan
Perdarahan dari vagina, pengeluaran
cairan, oedema pada wajah dan tungkai, penurunan gerak janin, demam tinggi, kejang,ketuban
pecah dini
Ibu menerima
penjelasan yang diberikan tentang tanda bahaya dalam kehamilan dan mau menemui
tenaga kesehatan bila menemukan salah satu tanda bahaya tersebut.
6. Pukul 09.42 Wita, Mendiskusikan
tentang persiapan persalinan dengan ibu.
Ibu
mengerti dan berencana melahirkan di puskesmas massenga, biaya ditanggung oleh
suami dengan BPJS serta akan melahirkan ditolong oleh bidan
7. Pukul 09.44 Wita,
Mengajari ibu cara menghitung pergerakan janin
Untuk mempermudah menghitung
pergerakan janin ibu dapat membuat semacam tabel sederhana berisi 3 kolom.
Kolom pertama diberi judul “Hari”, yang berikutnya “Jam”, dan kolom terakhir
“Jumlah Gerakan”. Caranya cukup setiap 5-6 jam atau 3 kali sehari, pagi, sore
dan malam hari. Teknisnya, tempelkan tangan diatas perut hingga ibu bisa
merasakan gerakan janin sekaligus menghitungnya. Ibu harus dalam kondisi
relaks, posisi berbaring miring kekiri agar rahim tidak menekan aorta dam
pembuluh darah yang berada di atas rahim. Gerakan janin sendiri biasanya
berirama/bergelombang mengingat janin berada di kantong yang penuh air.
Ibu mengerti dengan
penjelasan petugas dan bersedia melakukannya.
8. Pukul 09.46
Wita, Menganjurkan ibu untuk membaca buku KIA
Ibu bersedia membaca buku
KIA
9. Pukul
09.48 Wita, Memberikan obat Fe 1x1 (30 tablet), Kalak 1x1 (10 tablet), Bc 1x1
(10 tablet)
Ibu bersedia minum obat Fe
1x1, Kalak 1x1 , Bc 1x1
10. Pukul
09.50 Wita, Beritahu ibu untuk kontrol ulang pada tanggal 11 November 2015
atau kapan saja jika ada keluhan
Ibu bersedia datang kontrol
pada tanggal 11 November 2015 atau kapan saja jika ada keluhan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar