KEHAMILAN
37 MINGGU DI PUSKESMAS
WONOMULYO
TANGGAL
31
AGUSTUS 2015
NAMA :
RIZKY KURNIYANTI.J
NIM : PO.76.3.02.13.1.052
CI LAHAN
CI
INSTITUSI
......................... ...........................
POLTEKKES KEMENKES MAMUJU
SULAWESI
BARAT
TAHUN
2015
ASUHAN ANTENATAL PADA NY’’Y’’ DENGAN USIA
KEHAMILAN
37 MINGGU DI PUSKESMAS
WONOMULYO
TANGGAL
31
AGUSTUS 2015
No. Register : 306 / X / 15
Tanggal Kunjungan : 31 agustus 2015/jam 09.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 31 agustus 2015/jam 09.20 Wita.
Ruangan : ANC
Nama pengkaji : Rizky kurniyanti.J
LANGKAH
I. Identifikasi Data
Dasar
A. Identitas istri /suami
Nama : Ny ‘’Y’’ / Tn’’A’’
Umur : 19 thn / 23thn
Nikah / lamanya :
1 x / 1thn
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam /Islam
Pendidikan : SMU /SMP
Pekerjaan : IRT /Wiraswasta
Alamat : Sugihwaras
B. Riwayat
kehamilan sekarang
1. Ini merupakan kehamilan yang pertama dan tidak
pernah keguguran.
2. HPHT
Tanggal 15-12-2014.
3. TP
tanggal 22-09-2015.
4. Pergerakan janin mulai dirasakan sejak bulan umur kehamilan 4 bulan sampai sekarang dan aktif pada
bagian sebelah kanan perut ibu.
5. Umur kehamilannya sekarang memasuki 37 minggu.
6. Sudah pernah mendapat imunisasi TT3 pada tanggal 28 Juni
2015.
7. Belum merasakan nyeri perut tembus belakang dan tidak ada pelepasan lendir dan
darah dari jalan lahir.
C. Riwayat
kesehatan / penyakit yang pernah di derita.
1. Tidak ada riwayat penyakit keturunan.
2. Tidak ada riwayat penyakit menahun.
3. Tidak
ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan.
4. Tidak
pernah menjadi akseptor KB.
D. Riwayat
reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menarche :
14 thn.
b. Siklus haid :
28-30 hari.
c.
Lama
haid : 4-5 hari.
d. Gangguan
haid : Tidak ada.
2. Riwayat
ginekologi
Tidak
ada riwayat penyakit menular seksual dan penyakit kandungan.
E. Riwayat psikososial,ekonomi dan spiritual
a. Hubungan dengan suami dan keluarga baik.
b. Ibu dan keluarga merasa senang dengan kehamilan ini.
c. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
F. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi / Hidrasi
a. Sebelum hamil
Makan 3 x sehari dengan nasi,ikan,lauk dan sayur.
Minum 6-7 gelas sehari.
b. selama hamil
makan 3
x seharidengan nasi,ikan,tempe,tahu,sayur,dan buah-buahan.
Minum
7-8 gelas sehari.
2. Pola
Eliminasi
a. BAK
1) Sebelum hamil
Frekuensi : 3-4 x sehari.
Warna : kuning muda.
Bau :
amoniak.
2) Selama hamil
Frekuensi : 2-3 x sehari.
Warna : kuning muda.
Bau : amoniak.
b. BAB
1) Sebelum hamil
Frekuensi : 1-2 x sehari.
Warna : kuning.
Konsistensi : lunak.
2) Selama hamil
Frekuensi : 2 x sehari.
Warna : kuning.
Konsistensi
: lunak.
3. Pola istirahat
a. Sebelum hamil
Tidur
siang : 2 jam sehari.
Tidur
malam :
8 jam sehari.
b. Selama hamil
Tidur siang : 1 jam sehari.
Tidur
malam : 8 jam sehari.
4. Personal Hygiene
a. Mandi
2 x sehari memakai sabun.
b. Keramas
2 x seminggu memakai shampo.
c. Sikat
gigi 2 x sehari menggunakan pasta gigi.
d. Ganti
pakaian dalam jika lembab.
G. Pemeriksaan
fisik
a. Keadaan
umum : baik.
b.
Kesadaran : komposmentis.
c.
Penampialan :
bersih dan rapi.
d. BB sekarang : 46 Kg.
BB sebelum hamil :
38 Kg.
Kenaikan BB : 8 Kg.
e. Lila : 25 cm.
f.
HB : 11,0 gr%.
g. TTV :
TD : 100 /70 mmHg.
N : 83
x /i.
S : 37 0C.
P : 20 x /i.
h.
Kepala
Kulit kepala tampak bersih dan tidak ada benjolan.
i. Wajah
Tidak
ada oedema.
j. Mata
a. simetris kiri dan kanan.
b. konjungtiva merah muda.
k. Hidung
a. tidak ada polip.
b. tidak ada secret.
l. Telinga
a. simetris kiri dan kanan.
b. tidak ada secret.
m. Mulut
dan gigi
a. Mulut dan gigi tampak bersih.
b. Gusi berwarna merah muda.
n. Leher
Tidak
ada pembesaran pada vena jugularis,kelenjar limfe dan kelenjar tyroid.
o. Payudara
a. Simetris kiri dan kanan.
b. putting
terbentuk (menonjol).
c. hiperpigmentasi pada areola mammae.
d. tidak ada benjolan.
e. Tidak ada colostrume saat puting susu di tekan.
p. Abdomen
a. Tampak striae livide.
b. Tidak ada luka bekas operasi.
Leopold
I : TFU 25 cm dan teraba bokong di fundus,UK
37 minggu.
Leopold II : Puki
Leopold III : kepala
Leopold IV : BAP
c. Tidak ada nyeri tekan saat palpasi.
d. Denyut jantung janin (DJJ) terdengar jelas,kuat dan
teratur pada kuadran kiri bagian bawah abdomen ibu dengan frekuensi 126 x/i.
q. Ektermitas atas
Tidak
ada oedema dan tidak ada nyeri tekan.
r. Ekstermitas bawah
a. tidak ada oedema dan varises.
b. refleks tendon patella kiri dan kanan (+/+).
s. Vagina
a. tidak ada kelainan.
b. tidak ada oedema.
c. tidak ada varises.
d. tidak ada haemoroid.
Langkah II. Identifikasi
Diagnosa
/ Masalah Aktual
GIPoAo,Gestasi 37 minggu,Situs memanjang,Punggung kiri,Presentase kepala,BAP,Intra uteri,Tunggal,Hidup,Keadaan
ibu dan janin baik.
1. GI
PO AO
a. Data Subjektif
Ini
merupakan kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran.
b. Data Objektif
- Tampak
striae livide ada perut ibu
- Tonus
otot tampak meregang
Analisa
dan interpretasi data
Saat
hamil pada kulit terjadi peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon
(MSH) menyebabkan parubahan berupa hiperpigmentasi pada perut (striae livide).
(icesmi
sukarni K,Margareth ZH 2013,hal 70)
Pada
primigravida tonus otot tampak meregang karena pembesaran uterus dan akan
semakin membesar sesuai dengan usia kehamilan.
(icesmi
sukarni K,Margareth ZH,hal 39)
2. Gestasi 37 minggu
a. Data subjektif
1) HPHT tanggal 15-12-2014
2) Kehamilan ibu telah berusia 37 minggu
b. Data Objektif
1) Tanggal pengkajian 31-08-2015
2) Tafsiran persalinan 22 -09-2015
3) Leopold I TFU 25 cm
Analisa
dan interpretasi data
Menurut
rumus neagle dari HPHT tanggal 15-12-2014 sampai dengan tanggal pengkajian
31-08-2015 maka di dapatkan gestasi 37 minggu.
Uterus
akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan
progesteron yang keadaannya meningkat,uterus semakin membesar sesuai usia
kehamilan dan ketika usia kehamilan sudah aterm,pertumbuhan janin normal.
(asuhan
kebidanan I kehamilan,hal 31 dan 32)
Leopold
I merupakan cara untuk menentukan tinggi fundus uteri.
(obstetric
2013,hal 11)
3. Situs memanjang
a. Data Subjektif
-
b.
Data
Objektif
Palpasi abdomen
- Leopold I :
TFU 25 cm,teraba bokong di fundus,UK 37
minggu
- Leopold II :
puki
- Leopold III :
presentase kepala
- Leopold IV :
BAP (Bagian atas panggul)
Analisa
dan interpretasi data
Dikatakan
situs memanjang karena letang janin memanjang sesuai dengan sumbu ibu yaitu
pada pemeriksaan abdomen (palpasi) sehingga posisi janin sejajar dengan sumbu
panjang perut ibu,maka janin di katakan situs memanjang.
(obstetrics
edisi 2013,hal 10)
4. Punggung kiri
a. Data Subjektif
Pergerakan
janin aktif pada bagian sebelah kanan perut ibu.
b. Data Objektif
Palpasi
leopold II teraba lebar dan datar seperti papan di sisi kiri perut ibu
menandakan janin punggung kiri.
(obstetric
edisi 2013,hal 11)
5. Presentase kepala
a. Data Subjektif
-
b. Data Objekif
Palpasi
leopold III kepala.
Analisa
dan interpretasi data
Pada
palpasi leopold III teraba bagian keras,bulat dan melenting di bagian sympisis
menandakan janin presentase kepala.
(obstetric
edisi 2013,hal 12)
6. BAP (Bagian atas panggul)
a. Data Subjektif
-
b. Data Objektif
Palpasi
leopold IV BAP (Bagian atas panggul).
Analisa
dan interpretasi data
Pada
saat palpasi leopold IV kedua ujung jari bersentuhan (konvergen) hal ini
menandakan kehamilan intra uteri.
(icesmi
sukarni K,Margareth ZH,2013 hal 139)
7. Intra uteri
a. Data Subjektif
ibu
tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil.
b. Data Objektif
Pada
palpasi abdomen ibu tidak merasakan nyeri hebat.
Analisa
dan interpretasi data
Ibu
tidak pernah merasakan adanya nyeri yang hebat selama hamil dan tidak ada nyeri
tekan saat palpasi,hal ini menandakan kehamilan intra uteri.
(icesmi
sukarni K,Margareth ZH,2013 hal 139)
8.
Tunggal
a. Data Subjektif
Pergerakan
janin di rasakan di sebelah kanan perut ibu bagian bawah.
b. Data Objektif
-pembesaran
uterus sesuai dengan umur kehamilan.
-DJJ
(Denyut jantung janin terdengar pada satu sisi perut,terdengar kuat dan teratur
pada sisi kiri bagian bawah perut ibu.
Analisa
dan interpretasi data
Jika
uterus lebih besar dari dugaan usia kehamilan maka kemungkinan kehamilan
gemelli dan jika pembesaran uterus sesuai umur kehamilan maka di dapatkan
kehamilan tunggal.
(obstetric
edisi 2013,hal 10)
Pada
saat auskultasi DJJ (Denyut Jantung Janin) dengan fetoskop pinnards atau
doppler,denyut jantung janin terdengar pada satu sisi dinding abdomen,maka
janin tunggal.
(obstertric edisi 2013,hal 13)
9. Hidup
a. Data Subjektif
Ibu
merasakan pergerakan janinnya aktif.
b. Data Objektif
DJJ
(Denyut Jantung Janin) terdengar kuat dan teratur pada sisi kiri perut ibu
dengan frekuensi 126 x/i.
Analisa
dan interpretasi data
Adanya
pergerakan janin yang kuat serta terdengar denyut jantung janin dengan
jelas,teratur dan kuat dengan frekuensi 126 x/i menandakan janin hidup.
(ilmu
kebidanan,hal 150)
10. Keadaan
ibu baik
a. Data Subjektif
-ibu
merasakan pergerakan janinnya aktif.
-ibu
tidak pernah mengalami sakit kepala yang hebat selama hamil.
b. Data Objektif
-Tanda-tanda
vital :TD :
100/70 Mmhg
N :
83 x/i
S : 37ºC
P :20 x/i
-Denyut
Jantung Janin (DJJ) terdengar kuat dan teratur dengan
frekuensi 126 x/i pada perut kiri ibu bagian
bawah.
Analisa
dan interpretasi data
Ibu
tidak ada keluhan,keadaan umum ibu baik,tanda-tanda vital dalam batas normal
serta tidak puca,denyut jantung janin terdengar kuat dan jelas,hal ini
menandakan kondisi ibu dalam keadaan baik.
(ilmu
kebudanan,penyakit kandungan dan KB,hal 116)
Langkah III. Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial
Tidak
ada data yang mendukung.
Langkah IV. Tindakan Emergency / Kolaborasi
Tidak ada data yang mendukung
Langkah V. Rencana Tindakan
Tujuan :
a. Mendeteksi dini adanya tanda bahaya kehamilan dan
mencegah komplikasi.
b. Kehamilan berjalan normalhingga proses persalinan.
Kriteria :
a. Kondisi ibu dan janin baik,tanda-tanda vital dalam batas
normal :
TD : Sistole : 90-130 Mmhg
Diastole :
60-90 Mmhg
N : Dewasa : 60-90 x/i
S : Dewasa : 36-37,5ºC
P : Dewasa : 16-24 x/i
b. DJJ (Denyut Jantung Janin) dalam batas normal 120-160 x/i.
c. Ibu merasakan adanaya gerakan janin di dalam uterus.
d. Ibu tetap datangpada kunjungan berikutnya dengan kondisi
normal tanpa ada tanda-tanda bahaya kehamilan.
Intervensi:
Tanggal 31 Agustus 2015,jam 09.40 Wita
1. Observasi TTV (Tanda-Tanda Vital)
Rasional :
untuk memastikan bahwa tanda-tanda vital dalam batas
normal yang merupakan indikator untuk mengetahui keadan
ibu.
2. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional :
ibu dapat mengetahui kondisi kehamilannya dan ibu tidak cemas.
3. Anjurkan ibu istirahat yang cukup
Rasional :
Istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung
yang meningkat selama kehamilan.
4. Berikan HE (Health Education) tentang makanan yang
seimbang untuk ibu hamil :
a. Kurangi makanan sumber karbohidrat seperti nasi dan roti.
b. Kurangi makanan sumber protein,hewani,seperti ikan,telur
untuk mencegah preeklamsi dan eklamsi dalam kehamilan.
c. Perbanyak makan buah seperti pisang yang banyak
mengandung asam folat dan sayuran berwarna hijau sebagai sumber vitamin dan
mineral,masing-masing 1 porsi setiap hari.
Rasional :
dengan berikan HE (Health Education) tentang gizi,diharapkan
ibu dapat mengomsumsi makanan yang bergizi dengan menu seimbang agar kebutuhan
ibu terpenuhi yang digunakan untuk pertumbuhan dan perkenbangan janin serta
persiapan persalinan.
5. Jelaskan pada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan
a. Perdarahan pada jalan lahir
b. Nyeri perut yang hebat
c. Gerakan janin berkurang
d. Mual dan muntah yang terus menerus
e. Gangguan pada penglihatan
f. Sakit kepala berat dan menetap
g. Oedema pada wajah dan tangan
h. Demam tinggi
i. Kejang
j. Ketuban pecah sebelum waktunya
Rasional :
ibu dapat mengetahui tanda-tanda bahaya selama kehamilan.
6. Berikan tablet Fe dan Vitamin C pada ibu
Rasional :
suplemen yang berupa zat besi dan vitamin dapat membantu
meningkatkan kadar hemoglobin ibu sehingga tidak terjadi anemia atau resiko BBLR (Berat Bayi Lahir
Rendah).
7. Jelaskan pada ibu tentang pentingnya pelayanan ANC secara
teratur
Rasional :
melalui pelayanan ANC ibu akan mendapatkan informasi sehubungan
dengan kehamilannya baik fisik maupun psikis tentang pertumbuhan dan
perkembangan janinnya dalam kandungan.
8. Diskusikan jadwal kunjungan berikutnya yaitu pada tanggal
14 september 2015
Rasional :
agar ibu kontrol kehamilan sesuai jedwal sehingga terjadi
kesepakatan dengan bidan dan tujuan asuhan kebidanan dapat di capai secara efesien dan efektif.
Langkah VI. Implementasi
Tanggal
31 Agustus 2015 jam 10.00 Wita
1. Mengobservasi TTV (Tanda-Tanda Vital) yaitu Tekanan
darah,Nadi,Suhu dan Pernafasan.
2. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kondisi ibu
dan janin dalam keadaan baik dengan denyut jantung janin 126x/i.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu tidur
siang 2 jam dan tidur malam minimal 8 jam.
4. Memberikan HE (Health Education) tentang makanan yang
seimbang untuk ibu hamil yaitu kurangi komsumsi sumber karbohidrat dan protein
dan perbanyak makan buah dan sayuran hijau sebagai sumber vitamin dan mineral.
5. Menjelaskan pada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan
a. Perdarahan pada jalan lahir
b. Nyeri perut yang hebat
c. Gerakan janin berkurang
d. Mual dan muntah yang terus menerus
e. Gangguan pada penglihatan
f. Sakit kepala berat dan menetap
g. Oedema pada wajah dan tangan
h. Demam tinggi
i. Kejang
j. Ketuban pecah sebelum waktunya
6. Memberikan tablet Fe dan vitamin C pada ibu untuk
mencegah perdarahan dan meningkatkan daya tahan tubuh ibu.
7. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya pelayanan ANC
secara teratur agar ibu tetap mengetahui kondisi dan perkembangan janinnya.
8. Mendiskusikan jadwal kunjungan berikutnya yaitu pada
tanggal 14 september 2015.
Langkah VII.
Evaluasi
Tanggal 31 Agustus 2015,jam 10.20 Wita
1. Tanda-tanda vital
dalam batas normal :
TD : 100/70
Mmhg
N : 83x/i
S : 37ºC
P : 20x/i
2. Ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaannya.
3. Ibu bersedia untuk beristirahat yang cukup.
4. Ibu mengerti dan bersedia untuk makan makanan dengan gizi
seimbang.
5. Ibu mengerti dan akan ke bidan apabila mengalami
tanda-tanda bahaya kehamilan.
6. Ibu bersedia mengomsumsi tablet Fe dan vitamin C yang di
berikan bidan.
7. Ibu mengerti dan mau memeriksakan kehamilannya secara
teratur.
8. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang ke bidan.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN ANTENATAL
PADA
NY”Y” DENGAN
GI PO AO USIA KEHAMILAN
37
MINGGU DI PUSKESMAS
WONOMULYO
TANGGAL
31 AGUSTUS
2015
(SOAP)
No. Register : 306 / X / 15
Tanggal Kunjungan : 31 agustus 2015/jam 09.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 31 agustus 2015/jam 09.20 Wita.
Ruangan : ANC
Nama pengkaji : RIZKY KURNIYANTI.J
Identitas istri /suami
Nama : Ny ‘’Y’’ / Tn’’A’’
Umur : 19 thn / 23thn
Nikah / lamanya : 1 x / 1thn
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam /Islam
Pendidikan : SMU /SMP
Pekerjaan : IRT /Wiraswasta
Alamat : Sugihwaras
Data
Subjektif (S)
Ini merupakan kehamilan pertama dan tidak
pernah keguguran, HPHT
Tanggal 15-12-2014, Pergerakan janin mulai dirasakan sejak bulan umur
kehamilan 4 bulan sampai sekarang dan aktif pada bagian sebelah kanan perut
ibu,umur kehamilannya sekarang
memasuki 37 minggu, sudah pernah mendapat imunisasi TT3
pada tanggal 28 Juni 2015, belum merasakan nyeri perut tembus belakang dan tidak ada
pelepasan lendir dan darah dari jalan lahir.
Data Objektif (O)
TP tanggal 22-09-2015, Keadaan
umum ibu baik dengan TTV (Tanda-tanda vital) : TD: 100/70 mmHg, N: 83
x/i, S: 37 0C, P :
20 x/i, pada abdomen tampak striae livide dan tidak
ada luka bekas operasi, palpasi Leopold I : TFU 25 cm,teraba bokong di fundus,UK 37 minggu, Leopold
II : Puki, Leopold III: kepala, Leopold IV: BAP.
Assesment (A)
GIPoAo, Gestasi 37 minggu,Situs memanjang, Punggung kiri,Presentase
kepala,BAP,Intra
uteri,Tunggal,Hidup,Keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
1. Mengobservasi TTV (Tanda-Tanda Vital) yaitu Tekanan
darah,Nadi,Suhu dan Pernafasan.
TD : 100/70 mmHg.
N : 83 x/i.
S : 37 0C.
P : 20 x/i.
2. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kondisi ibu
dan janin dalam keadaan baik dengan denyut jantung janin 126x/i.
Ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaannya.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu tidur
siang 2 jam dan tidur malam minimal 8 jam.
Ibu bersedia untuk beristirahat yang cukup.
4. Memberikan HE (Health Education) tentang makanan yang
seimbang untuk ibu hamil yaitu kurangi komsumsi sumber karbohidrat dan protein
dan perbanyak makan buah dan sayuran hijau sebagai sumber vitamin dan mineral.
Ibu mengerti dan bersedia untuk makan makanan dengan gizi
seimbang.
5. Menjelaskan pada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan
a. Perdarahan pada jalan lahir
b. Nyeri perut yang hebat
c. Gerakan janin berkurang
d. Mual dan muntah yang terus menerus
e. Gangguan pada penglihatan
f. Sakit kepala berat dan menetap
g. Oedema pada wajah dan tangan
h. Demam tinggi
i. Kejang
j. Ketuban pecah sebelum waktunya
Ibu mengerti dan akan ke bidan apabila mengalami
tanda-tanda bahaya kehamilan.
6. Memberikan tablet Fe dan vitamin C pada ibu untuk
mencegah perdarahan dan meningkatkan daya tahan tubuh ibu.
Ibu bersedia mengomsumsi tablet Fe dan vitamin C yang di
berikan bidan.
7. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya pelayanan ANC
secara teratur agar ibu tetap mengetahui kondisi dan perkembangan janinnya.
Ibu mengerti dan mau memeriksakan kehamilannya secara
teratur.
8. Mendiskusikan jadwal kunjungan berikutnya yaitu pada
tanggal 14 september 2015.
Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang ke bidan.
.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar