ASUHAN KEBIDANAN NY“D”PERSALINAN KALA I SAMPAI KALA IV DI PUSKESMAS MASSENGA KABUPATEN POLEWALI MANDAR TANGGAL 17 NOVEMBER 2015

ASUHAN KEBIDANAN NY“D”PERSALINAN KALA I SAMPAI KALA IV

DI PUSKESMAS MASSENGA KABUPATEN POLEWALI MANDAR

TANGGAL 17 NOVEMBER 2015

A.  Identifikasi Data Dasar

No Register                 : 262

Tanggal masuk           : 18 November 2015 pukul, 08.00 wita

Tanggal pengkajian   : 18 November 2015 pukul, 08.05 wita

1.  Identitas Istri/Suami

      Nama                      : Ny.”D”/Tn.”A”

      Umur                       : 25 tahun/24 tahun

      Nikah / Lamanya  : 1 kali /± 5 bulan

      Suku                        : Mandar/Mandar

      Agama                     :Islam/Islam

      Pendidikan             : SD/SD

      Pekerjaan             : IRT/Wiraswasta

      Alamat                  : Lantora

2.  Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu merasakan sakit perut tembus belakang yang dirasakan sejak pukul 12.00 wita yang disertai pelepasan lendir dan darah dengan sifat his yang belum teratur dibagian perut tembus belakang dan usaha yang dilakukan ibu untuk mengurangi rasa sakit dengan cara mengurut-urut panggul.

3.  Riwayat Kehamilan

a.     Hamil yang kedua dan tidak pernah keguguran

b.     HPHT tanggal 15 Februari 2015

c.      TP tanggal 22 November 2015

d.     Gestasi 39 minggu 7 hari

e.     Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada bulan Juni

f.       Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil

g.     Pergerakan janin dirasakan ibu lebih dominan pada sebelah kanan perut ibu

h.     Pemeriksaan laboratorium, tanggal 8 juni 2015

1)    Hb                         : 12,4 gr %

2)    Golongan darah : O

3)    Protein urine       : (-)

4)    Reduksi                : (-)

4.  Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik 3 bulan pada tahun 2013, ibu     berhenti menjadi akseptor KB karena merencanakan kehamilannya.

5.  Riwayat Kesehatan

a.     Tidak ada riwayat penyakit infeksi organ reproduksi

b.     Tidak ada riwayat penyakit kandungan

c.      Tidak ada riwayat operasi

d.     Tidak ada riwayat penyakit menular seksual dalam keluarga

e.     Tidak ada riwayat penyakit turunan dalam keluarga

f.       Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, asma, 

malaria, typoid, dan HIV/AIDS

g.     Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan

h.     Tidak ada riwayat ketergantungaan obat-obatan, alkohol, dan rokok

6.  Data Psikososial, Spiritual, dan Ekonomi

a.     Kehamilan direncanakan bersama suami

b.     Ibu dan keluaga mendukung dan meyambut baik kelahiran bayi

c.      Hubungan ibu dan keluarga baik

d.     Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

e.     Ibu dan keluarga telah merencanakan untuk bersalin di Puskesmas Massenga.

f.       Ibu senang dengan kehamilan ini dan menggangap anugrah dari Tuhan yang Maha Esa

g.     Penghasilan suami cukup untuk membiyai kehidupan ibu dan anak

7.  Riwayat Pemenuhan Kebutuhan

a.  Nutrisi

Terakhir makan jam 07.00 wita dengan makan Nasi, sayur, dan ikan hanya sedikit

b.  Personal Hygiene

Terakhir kali mandi pagi

c.   Istirahat

Malam tidur tidak teratur, terbagun saat mulai sakit

d.  Eliminasi

Terakhir BAB siang hari, terakhir BAK pagi hari

e.  Penampilan ibu baik ( segar )

8.  Pemeriksaan Fisik

a.  Keadaan umum baik

Kesadaran komposmentis

Keadaan emosional baik

Penampilan ibu sehat (segar)

b.  Tanda-tanda vital

TD :120/80 mmHg

N   : 82x/menit

S    : 36,5°c

P    : 20x/menit

c.   Kepala

Tidak ada benjolan, konjungtiva merah muda, skelera putih, tidak

 ada oedema pada wajah, tidak ada stomatitis pada bibir atau mulut.

d.  Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,tidak ada pembesaran 

kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis.

e.  Payudara

Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, hiperpigmentasi 

pada area mammae, colostrum ada jika dipencet, tidak ada nyeri takan

f.    Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai dengan 

umur kehamilan, tonus otot tegang, nampak linea nigra dan stiae albicans

Leopold I : pertengahan pusat dengan prosexipodeus, menurut MC.Donal TFU : 33 cm.

Leopold II : PUKI

Leopold III : Presentase kepala

Leopold IV : BDP

Perlimaan  : 3/5

DJJ : 148x/menit

His : 4 x dalam 10 menit durasi > 40 detik

g.  Vulva

Tidak ada oedema,tidak ada verices,pengeluaran lendir dan darah

h.  Ekstremitas atas dan bawah

Tidak ada oedema,Tidak ada varices pada tungkai atas dan bawah

i.    Pemeriksaan Dalam ( VT ) 08. 20 wita

Vulva/vagina    : tidak ada kelainan

Portio                : tipis

Pembukaan      : Ø 7cm

Ketuban            : Utuh ( + )

Presentase       : kepala

Penurunan       : hodge III

Penumbungan : tidak ada

Molase              : tidak ada

Kesan panggul : normal

Pelepasan         : lendir dan darah

B. Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

GIIPIA0, gestasi 39 minggu 3 hari ,presentase kepala, BDP, tunggal, 

hidup,  keadaan ibu baik, inpartu kala 1 fase aktif.

1.  GIIPIA0

DS  : Ibu hamil kedua dan tidak pernah keguguran

DO :  a. Nampak linea nigra dan striae albicans

  b. Nampak hiperpigmentasi pada areola mamae

  c. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisa dan interpretasi data

Dari anamnese ibu mengatakan hamil yang kedua,melahirkan satu kali dan tidak pernah keguguran, Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan,kusam dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha perubahan ini dikenal dengan nama striae gravidarum. Banyak perempuan, kulit garis pertengahan pusat (linea alba) akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra. Pembesaran uterus menimbulkan perengangan dan menyebabkan robekan selaput elastic dibawah kulit sehinnga timbul striae albicans.Payudara sebagai organ target untuk proses laktasi mengalami banyak perubahan sebagai persiapan setelah janin beberapa perubahan yang dapat diamati adalah selama kehamilan payudara bertambah besar, tegang, dan berat serta hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting susu yang disebabkan oleh hormon estrogen. Pembesaran perut pada dasarnya diakibatkan oleh adanya hormon estrogen dan progesteron yang tinggi sehingga mengakibatkan peningkatan perkulisasi dan dilatasi pembuluh darah, hiperplasma, hipertropi dan perkembangan desidua ( Raha.V, 2013).

2.  Gestasi 39 minggu 3 hari

DS : Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 15 Februari 2015

DO : a. Tanggal pengkajian 18 November 2015

b. Tafsiran persalinan (TP) tanggal 22 November 2015

c. TFU 33 cm

Analisa dan interpretasi data

Menurut rumus Neagle dari HPHT tanggal 15 Februari 2015 sampai tanggal pengkajian 18 November 2015, TFU 33 cm sesuai dengan umur kehamilan 39 minggu 3 hari (Raha.V,2013)

3.  Presentase Kepala

DS  :  -

DO : Leopold I     : Teraba bokong

 Leopold III   : Teraba kepala

Analisa dan interpretasi data

Pada kehamilan dengan presentase kepala apabila kepala sudah masuk (BDP) dapat menekan kandung kemih sehingga mengakibatkan ibu sering BAK. Hasil palpasi leopold I teraba keras, lunak dan tidak melenting dibagian fundus menandakan bokong,leopold III teraba bulat, dan melenting dibagian simpisis ini menandakan presentase kepala. (Prawirohardjo.S, 2012)

4.  Bergerak Dalam Panggul (BDP)

DS  : -

DO : Leopold IV : Divergen

Analisa dan interpretasi data

Palpasi leopold IV jari kedua tangan tidak bersentuhan lagi (divergen) hal ini menunjukkan bahwa bagian terendah janin telah masuk pintu atas panggul (BDP) (Prawirohardjo.S, 2012)

5.  Tunggal

DS  : Pergerakan janin kuat lebih didominasi sebelah kanan perut ibu

DO : a. Leopold I    : Teraba bokong

b. Leopold II   : PUKI

c. Leopold III : Presentase kepala

d. DJJ terdengar jelas pada satu bagian yaitu kuadran kiri perut   ibu dengan frekuensi 148x/menit.

Analisa dan interpretasi data

Terabanya dua bagian besar yaitu bokong dan kepala, DJJ terdengar jelas pada satu bagian yaitu kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 148x/menit menandakan bahwa ini kehamilan tunggal (Prawirohardjo.S, 2012)

6.  Hidup

DS  : a. Pergerakan janin kuat lebih didominasi pada sisi kanan perut   ibu

b. Pergerakan janin mulai dirasakan ibu sejak bulan juni dan aktif sampai sekarang

DO  : DJJ terdengar pada satu tempat jelas, kuat dan teratur disebelah kiri perut ibu dengan frekuensi 148x/menit

Analisa dan interpretasi data

Salah satu tanda pasti janin dikatakan hidup apabila ibu merasakan adanya pergerakan janin yang kuat dan sering serta terdengar DJJ yang kuat dan teratur. Pada kehamilan normal (multigravida) pergerakan janin mulai dirasakan pada kehamilan 16 minggu. (Prawirohardjo,S. 2012)

7.  Keadaan Ibu Baik

DS  : -

DO : a. Kongjungtiva merah muda, skelera putih

b. penampilan ibu sehat (segar)

 c. Keadaan emosional baik

 d. TTV : TD   : 120/80 mmHg

               N     : 82x/menit

               P      : 20x/menit

               S      : 36,5°C

Analisa dan interpretasi data

Dengan melihat kongjungtiva merah muda,skelera putih,  penampilan ibu sehat, keadaan emosional stabil dan TTV dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan baik. (Raha,V. 2013)

8.  Inpartu Kala I Fase Aktif

DS : Sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah

DO :  Pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir. His 4x dalam 10 menit durasi > 40 detik.

VT pada tanggal 18 November 2015, pukul 08.20 wita

Pembukaan : 7 cm

   Ketuban       : + (utuh)

   Penurunan  : hodge III

Analisa dan interpretasi data

Fase aktif persalinan di mulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap.

Pada fase aktif persalinan frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat ( kontraksi dianggap adekuat jika terjadi empat kali atau lebih dalam 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih ), serviks membuka dari 7 cm ke 10 cm biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga pembukaan lengkap ( 10 cm ), terjadi penurunan bagian terbawah janin. ( Raha.V,2013)

C. Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial

D. Evaluasi Perlunya Tindakan Segera

Tidak ada data yang menunjang untuk perlunya tindakan segera

E.  Rencana Tindakan/Intervensi

Tujuan    :

 Persalinan berlangsung normal

 Keadaan ibu dan janin tetap baik

Kriteria   :

a.    Tanda-tanda vital

TD : Normal sistole 100 – 130 mmHg ( kenaikan sistole 20 mmHg )

diastole 60 – 90 mmHg (kenaikan diastole 10 mmHg )

                         N   : Normal 60 – 100 kali/menit

             S    : Normal 36 – 37,5 c

             P    : Normal 16 – 24 kali/menit

b.    Dari pembukaan 5cm sampai pembukaan 10cm paling lambat 5 jam

                      disertai penurunan kepala 0/5

c.    Pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi ½-1jam

d.    Lahirnya bayi sampai keluarnya plasenta 5-30 menit

e.    Pengawasan kala IV 2 jam  

f.      Kontraksi uterus adekuat 4-5x dalam 10 menit durasi >40 detik    

g.    Denjut jantung janin dalam batas normal 120-160x/menit jelas,kuat,dan teratur       

Intervensi : tanggal 17 November 2015

1.    Jelaskan pada ibu dan keluarga tentan hasil pemeriksaan

Rasional : Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu

                 sangat penting,agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilan

                 dan merupakan tujuan pelayanan optimal yang berkualitas dan

                 berkesinambungan.

2.    Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih

Rasional : Kandung kemih yang penuh menghambat turunnya bagian terendah

                 janin,tidak memberikan rasa nyaman pada ibu serta dapat meningka

                 kan resiko infeksi saluran kemih pasca persalinan.

3.    Observasi tanda-tanda vital

Tekanan darah tiap 4 jam

Suhu tiap 4 jam

Nadi tiap 30 menit

Rasional : Memantau keadaan ibu secara umu dan dapat diketahui melalui tanda-

                 tanda vital jika terjadi kelainan dapat diberikan tindakan segera

4.    Lakukan pemeriksaan dalam (VT) setiap 4 jam atau jika ada indikasi

Rasional : Dengan pemeriksaan dalam untuk mengetahui pembukaan serviks,kead

                 aan serviks,ketuban,penurunan kepala sehingga dapat memantau kemaj

                 uan persalinan

5.    Observasi kemajuan persalinan dengan mengunakan patograf

DJJ tiap 30 menit selama 1 menit

His tiap 30 menit selama 10 menit

Rasional : Dengan mengobservasi DJJ,his kita dapat mengetahui bila ada komplik

                 asi dan dapat ditangani secepat mungkin

6.    Anjurkan kepada ibu untuk mencari posisi yang aman dan nyaman

Rasional : ibu memilih posisi yang sesuai dengan keinginan yang nyaman untuk

                 ibu dan aman untuk bayi

7.    Memberikan support/motivasi pada ibu dan tidak meninggalkan ibu

Rasional : Agar ibu tetap optimis dalam menghadapi persalinan selalu merasa

                 aman dan diperhatikan

8.    Berikan intake makanan ringan dan minum

Rasional : Intake yang adekuat dapat melancarkan metabolisme tubuh dan membe

                 ri tenagan bagi ibu dalam persalinan

9.    Siapkan alat partus sesuai asuhan persalinan normal

Rasional : Dengan mempersiapkan peralatan terlebih dahulu dapat memperancar

                 proses persalinan dan bekerja secara aseptik akan mencegah terjadinya

                 infeksi silang

10. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada patograf

Rasional : Pendokumentasian dalam patograf merupakan standar dari pelaksanaan

                asuhan kebidanan dan memantau kemajuan persalinan serta membantu

                menilai kemajuan persalinan serta membantu pengambilan keputusan

                selanjutnya

F.    Langkah VI Implementasi

Tanggal 17 November 2015

1.    Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentan hasil pemeriksaan

Ibu dan keluarga mengerti serta senang mendengar keadaannya dan bayinya baik

2.    Menganjurkan ibu untuk selalu mengosongkan kandung kemihnya

 ibu sudah BAK 2 kali di kamar mandi

3.    Mengobservasi denyut jantung janin,nadi ,dan his tiap 30 menit

Jam	Djj	Nadi	His	Durasi
13.20-13.30	138x/menit	80 x/menit	4x/10 menit	40 detik
13.40-13.50	136x/menit	90 x/menit	4x/10 menit	40-45  detik

4.    Menganjurkan ibu mencari posisi yang aman dan nyaman

ibu telah memilih posisi berbaring kanan dan kiri secara bergantian

5.    Memberikan intake makanan ringan dan minuman

ibu telah mengosumsi makanan ringan dan minuman yang manis

6.    Pukul 14.15 wita melakukan VT ( pemeriksaan dalam ) karna ada indikasi atau pecahnya ketuban

Vulva dan vagina          : normal

Portio                    : melesap

Pembukaan        : Ø10cm

Ketuban               : (-) jernih

Presentase                      : kepala

Penurunan                     : hodgen IV

Molase                 : tidak ada

Penumbungan   : tidak ada

Kesan panggul : normal

Pelepasan                       : lendir dan darah di sertai air ketuban

7.    Memberikan support pada ibu

 ibu telah di beri support dan nampak lebih optimis

8.    Menyiapkan alat partus sesuai asuhan persalinan normal

partus set telah lengkap dan siap di pakai

9.    Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada patograf

partograf telah diisi dan tidak melewati garis waspada

G.   Langkah VII Evaluasi

Tanggal 17 November 2015

1.    Tanda-tanda vital

Tekanan darah   : 120/80 mmHg

Nadi                      : 80 x/menit

Suhu                    : 36°C

Pernapasan        : 18 x/menit

2.    Mengobservasi denyut jantung janin,nadi ,dan his

Jam	Djj	Nadi	His	Durasi
13.20-13.30	138x/menit	80 x/menit	4x/10 menit	40 detik
13.40-13.50	136x/menit	90 x/menit	4x/10 menit	40-46  detik

3.    Pukul 14.15 witaVT ( pemeriksaan dalam )

Vulva dan vagina          : normal

Portio                    : melesap

Pembukaan        : Ø10cm

Ketuban               : (-) jernih

Presentase                      : kepala

Penurunan                     : hodgen IV

Molase                 : tidak ada

Penumbungan   : tidak ada

Kesan panggul : normal

Pelepasan                       : lendir dan darah di sertai air ketuban